"אל תשאל ממה עשוי התבשיל, בוא תטעם!" – ניסויים התנהגותיים בטיפול CBT

הנחה בבסיס הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי גורסת כי שינוי התנהגותי הוא כלי חיוני ביותר לצורך שינוי קוגניטיבי. ברמה הפרקטית, הלימוד החווייתי בעת ביצוע התנהגות הוא מרכיב מרכזי ביצירת שינוי. שינוי יתכן גם באמצעות הערכה מחודשת של האמונות או ההנחות של האדם, אך על מנת שהשינוי יהיה אפקטיבי ועמיד לא מספיק רק להבין את זה, צריך גם להתנהג ולחוות את זה. הניסוי ההתנהגותי הוא כלי בדיוק כזה: הוא משלב בחינה ישירה של אמונות עם התנהגות פעילה.

מהו ניסוי התנהגותי?
פעילות חווייתית מתוכננת, המבוססת על התנסות והתבוננות של המטופל במהלך מפגש טיפולי או בין מפגשים. בניית הניסוי מתבססת על פורמולציה קוגניטיבית של בעיה רלוונטית למטופל, ומטרתו היא איסוף מידע שעשוי לסייע בבחינת התוקף של אמונות המטופל לגבי עצמו, אחרים והעולם והבניית אמונות אדפטיביות חדשות שיסייעו למטופל בהשגת מטרותיו.

ניסוי התנהגותי הוא אלמנט טראנס-דיאגנוסטי בטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי, וניתן להשתמש בו החל מהפגישה הראשונה לצורך הערכה, המשגה ויישום. שימוש אופטימלי בכלי זה נעשה על ידי גילוי מונחה (Guided Exploration) ותשאול סוקראטי. הבניית הניסוי נעשית בדרך כלל באופן הדדי, המטפל והמטופל יחד מתכננים את הצעדים לביצוע.

סוגים שונים של ניסויים:

סוג ניסוי אחד הוא כזה בו אנחנו מבצעים מניפולציה ישירה על הסביבה, בעצם מתנהגים אחרת מהאופן בו אנחנו רגילים, על מנת לבחון את ההשערות שלנו ("אני לא אקח איתי בקבוק מים, למרות הפחד שאתייבש בדרך לעבודה, ואראה אם זה יקרה או לא"). השני הוא ניסוי בו אנחנו מתבוננים ואוספים עדויות, ובדרך כלל מבוצע כשאין אפשרות לעשות מניפולציה מתאימה על הסביבה ("אני אתבונן באנשים באוטובוס ואבחן אם הם באמת מסתכלים עלי וחושבים שאני מוזר או שלא").

הבחנה נוספת קיימת בין ניסויים שמטרתם לבחון השערה קיימת לעומת כאלה שמטרתם היא פיתוח של תיאוריה. מטופלים רבים מתקשים להעלות השערות חלופיות לאמונות ולהנחות השליליות שלהם. כך למשל אדם הנמצא בדיכאון מז'ורי עשוי להתקשות למצוא עדויות לכך שהוא לא חסר ערך. על כן במקרים מסוימים עלינו לערוך ניסויים שמטרתם היא איסוף מידע ללא השערה מדויקת ("איך יגיבו הורי יגיבו אם אשתף אותם ברגשותיי?"; "איך מתנהג אדם בעל ערך עצמי בסיטואציה משפחתית?").

ישנם מקרים בהם אין אפשרות לבחון את ההשערה באופן ישיר, למשל במקרים בהם המטופל מנבא כי ההשלכות מהן הוא מפחד יתרחשו בעוד זמן רב. במצבים כאלה ניתן לבחון את ההשערה החלופית (לדוגמא מטופל ניבא כי אם לא ישטוף ידיים לאחר נגיעה בידית הדלת הוא יחלה בסרטן. ההשערה החלופית היתה כי נגיעה בידית לא גורמת מחלות לרבות סרטן. במקרה הזה הוחלט לעשות סקר בו ישאל אנשים לגבי הרגלי הניקיון שלהם ויחסם לנגיעה בידית הדלת).

להבדיל מחשיפה הדרגתית המכוונת להביטואציה (התרגלות), ושינוי מערך החיזוקים לצורך הפעלה התנהגותית, הניסוי ההתנהגותי נועד במקור לבחון את תקפותן של אמונות, הנחות ומחשבות, וביסוס כללים חדשים להתנהלות ואמונות חדשות.

מטופלים בעלי אמונות בלתי מועילות מתקשים לעדכן את הציפיות שלהם מהתרחשויות שליליות בעיקר מכיוון שהם מנסים בכל כוחם למנוע אותן. אדם בעל הפרעת פניקה עשוי לעצור לנוח בכל פעם שהוא חש את ליבו פועם ובכך סבור שהוא מגן על עצמו מהתקף לב; אדם חרד חברתית עשוי לשחזר במוחו אירועים חברתיים בהם נכח על מנת לדאוג שלא הביך את עצמו; אדם הסובל מחרדה מוכללת עשוי לעסוק בדאגנות למשכי זמן ארוכים ומתישים בכדי למנוע מצב שבו הוא לא מעריך את כל הסיכונים האפשריים. הדוגמאות הללו מהוות התנהגויות בטחון, התנהגויות המשמרות את האמונות הקיימות ולעיתים קרובות מחמירות את המצב, ואף עשויות להביא להגשמת הציפיות השליליות. על מנת לקיים ניסוי התנהגותי מוצלח עלינו לברר מה האדם מנבא שיקרה בסיטואציה ולבדוק מהם הדברים שהוא עושה בשביל למנוע את אותה התרחשות לא רצויה ממנה הוא חושש. רק אם יעמוד בפני הסיטואציה ללא אמצעי בטחון יוכל לגלות אם הפחד שלו מוצדק.

מעגל הלמידה בניסויים התנהגותיים:

על פי מודל הלמידה של Lewin-Kolb תנאים אופטימליים ללמידה מתאפשרים כאשר הלומד פועל לפי מספר צעדים עוקבים, כאשר כל שלב מכין את הקרקע לזה שבא אחריו. להלן הצעדים:

1. תכנון – שלב קריטי להכנה של ניסוי התנהגותי מוצלח. בשלב זה יש לבחון בקפידה מספר היבטים: מהי מטרת הניסוי והאם הרציונל מובן; מהן המחשבות, ההנחות או האמונות העומדות למבחן ומה ההשערות לגבי תוצאות הניסוי; האם ישנה פרספקטיבה חלופית להשערה; מה מידת האמונה של המטופל במחשבות\הנחות\אמונות שנבחנות; האם ישנן התנהגויות שעשויות לחבל ביעילות הניסוי; האם נקבעו הזמן והמקום לניסוי; האם עשויות להתעורר בעיות בתהליך הניסוי; האם מידת הקושי ידועה ומתאימה למטופל; האם ישנם חששות או ספקות. לאחר שענינו על שאלות אלו ניתן ליצור מערך ניסוי (תבנית מערך ניסוי למטה).

2. חוויה – במהלך הניסוי רצוי שהמטופל יבדוק כל כמה זמן את מידת האמונה שלו בניבויים שהעלה טרם הניסוי ובקוגניציות הרלוונטיות, בנוסף כדאי לשים לב למידת העוררות הרגשית. על המטופל לזהות ולהשמיט התנהגויות בטחון שעשויות לחבל בניסוי. במידה והניסוי נעשה ביחד עם המטפל, המטפל יכול לסייע בכך שישאל את המטופל לגבי סוגיות אלו. בנוסף המטפל יכול לתמוך ולהגביר את מעורבות המטופל בתהליך ולהפנות את תשומת ליבו להתרחשויות הרלוונטיות. ניתן להכין כרטיסיות לשליפה במהלך הניסוי, אשר עשויות להזכיר את הדברים ולעזור עם מוטיבציה ומעורבות פעילה. חשוב לדאוג כי מצב העוררות הרגשי במהלך הניסוי אינו גבוה או נמוך מדי. עוררות רגשית גבוהה מדי עשויה לחבל בלמידה ולגרום לנסיגה וכאב מיותר למטופל. מצד שני, עוררות רגשית נמוכה מדי עשויה לנבוע מכך שהניסוי אינו מאתגר מספיק או מכך שהמטופל עוסק בהתנהגויות בטחון. במהלך הניסוי יש לקחת בחשבון שעשויות להיות הפתעות לא צפויות. חשוב להיות מסוגלים להגיב לכך בגמישות, לשנות אם צריך, ולהתייחס לדברים במידה של קלילות והומור. ניתן להכין "תוכנית נסיגה" למקרים בהם יש צורך להפסיק את הניסוי. חשוב לציין כי כל ניסוי, גם אם לא מעלה את התוצאות הרצויות, עשוי להועיל לתהליך הטיפולי. ניסוי שכשל הוא חומר לדיון לגבי הנסיבות ואופן ההתמודדות עמן ומאפשר תכנון של ניסוי מוצלח יותר.

3. התבוננות – בשלב זה מתבוננים במה שקרה לאורך הניסוי. המטופל מספר באופן מפורט ככל האפשר מה אירע. על המטפל לבחון את הדברים ולהעריך אם הניסוי התנהל כשורה (האם המטופל הבין במה עליו להתמקד; האם ישנם שינויים בקוגניציות והאם המטופל מסוגל להסביר את השינויים; האם היו התנהגויות בטחון; האם יש למטופל ספקות לגבי תוצאות הניסוי).

4. עיבוד – שלב זה נועד על מנת לקבוע את המשמעות שניתנה לניסוי, לעשות קישור לידע קודם של המטופל (אמונות, הנחות וניבויים) ולייצר הכללה. יש לדון בהשלכות של תוצאות הניסוי על תפיסותיו של המטופל ועל התנהגותו בעתיד. כמו כן יש לאפשר למטופל לסכם את שנלמד ולתת לעצמו ולמטפל משוב על התהליך.
5. תכנון הניסוי הבא – תכנון של ניסוי המשך אמור לנבוע באופן ישיר מן הדיון על הניסוי הקודם, ומטרותיו לתרגם את התובנות שעלו מן הניסוי להתנהגות חדשה. עלינו לשאול מה עלינו ללמוד עוד על מנת לחזק את הלמידה החדשה, מהן הפעולות שיש לנקוט ובאילו מצבים.

מקרה לדוגמא (הפרטים שונו לצורך שמירה על סודיות)

אבי, בן 28, נשוי ואב לשניים, סובל מחרדה חברתית שהתגברה מאז לידת בנו הצעיר. הוא מתלונן על קשיים חברתיים בעבודה הנובעים מחרדה עזה מביקורת שעשויים להשמיע נגדו חבריו למשרד בו הוא עובד. עקב כך הוא נמנע משיחות חולין ומדיבור באנגלית, שלעיתים הוא חיוני בעבודה עם לקוחות. כמו כן הוא מתקשה להשתלב בשיחה בארוחות שבת אצל משפחתה של אשתו, ואומר כי הם ביקורתיים ועשויים להעליב. הוא טוען כי לעיתים בשעת חרדה פניו מאדימים מאוד, מחזה מגוחך לטעמו, והוא יעשה הכל כדי להימנע מכך. אברהם, אשר מגדיר עצמו כאדם חברותי ואיש שיחה, גם אם ביישן מטבעו, חש כי החרדה מונעת ממנו אפשרויות קידום בעבודה, הנאה מבילויים חברתיים ופוגעת בדימוי העצמי שלו. הוא אומר כי זה לא גברי להרגיש בושה וחרדה, ומסתיר את נושא החרדות מאשתו ומשאר מכריו.

ניסוי שיחת חולין מצולמת
קוגניציה (הנחה) לבחינה: "כשאני מרגיש חרדה הפנים שלי הופכות אדומות כמו עגבנייה. כשאני מסמיק כולם יכולים לראות שאני חרד"; מידת האמונה 100%.
תכנון הניסוי: לערוך שיחה מצולמת באנגלית עם המטפל בזמן הפגישה. אורך השיחה 3 דקות.
תיאור התהליך: המטפל הציב מצלמה שתתמקד בפניו של אברהם בשמן השיחה. לא הוחלט על נושא שיחה מראש. המטפל התחיל בשיחה ובמשך 3 דקות דיברו על נושאים אקטואליים. בתחילת השיחה אברהם חייך במבוכה אך המשיך לדבר ללא הפרעה. בסיום 3 הדקות המטפל שאל את אברהם איך הרגיש בשיחה. אברהם אמר שהיה במבוכה גדולה בהתחלה, אך לאחר זמן קצר היא הופחתה והוא נותר עם חרדה קלה לאורך שאר השיחה. הוא הרגיש דפיקות לב וחום מתפשט בפניו. הוא סבר שהסמיק ושהמטפל הבחין בכך.
לאחר מכן אברהם והמטפל צפו בהקלטה של השיחה. אברהם הופתע לגלות שכמעט ולא נראה סומק על פניו. לצורך השוואה, ותך כדי שימוש בהומור, המטפל העלה תמונה של עגבנייה אדומה והציב אותה לצד תמונתו של אברהם על מסך המחשב. אברהם צחק ואמר "אין מה להשוות בכלל". יחד עם כן הוא הבחין בסימנים קלים של מבוכה מצדו בתחילת השיחה, דיבור חלש וחיוך מבויש, אך אלו התחלפו במהרה ובהמשך השיחה אברהם לא הראה סימנים של חרדה.
מסקנה: "אני לא בהכרח מסמיק בזמן חרדה, תחושת החום שאני מרגיש בפנים היא לא סימן להסמקה".
מידת האמונה בהנחה שנבחנה (לאחר הניסוי): 10%

סקר חרדה וגבריות
הנחה לבחינה: "גבר שסובל מחרדה הוא לא גבר אמיתי"; מידת האמונה: 90%.
תכנון הניסוי: אברהם יערוך סקר בקרב 7 גברים שהוא מחשיב כגבריים. המטרה היא לבחון כמה מהם סובלים או סבלו בעבר מחרדה.
תיאור התהליך: אברהם סקר שלושה חברים קרובים שלו ושלושה עמיתים מעבודתו. הוא חשש מכך שיתחקרו אותו לגבי שאלתו או יחשדו שהוא עצמו סובל מחרדה וילעגו לו. בעקבות הסקר הוא אכן שיתף שניים מחבריו, ולהפתעתו גילה שאחד מהם סובל מחרדה ממחלות. שניים מעמיתיו לעבודה סיפרו שסבלו בעבר מחרדה. אף אחד מהגברים שסקר לא ביקר אותו או לעג לו.
מסקנה: "מסתבר שגם גברים "גבריים" סובלים מחרדה".
מידת האמונה בהנחה שנבחנה: 20%.

ניסוי הכרוז במעלית
הנחה לבחינה: "אם אדם מתנהג מעט שונה או מוזר אנשים יעבירו עליו ביקורת או ויצחקו עליו"; מידת האמונה 100%.
תכנון הניסוי: בעודם שוהים במעלית של מרכז קניות עמוס, המטפל (בליווי אברהם) יכריז בקול רם ודרמטי כשל כרוז מהי הקומה הרלוונטית בה המעלית עוצרת. אברהם מתבונן מהצד ויבחן את תגובות הנוסעים.
תיאור התהליך: במשך עשר דקות אברהם והמטפל שהו במעלית. נוסעים עלו וירדו בקומות השונות, ובכל קומה בה המעלית נעצרה המטפל הכריז את הקומה. אברהם בתחילה מאוד חשש, והרגיש חרדה עזה ומבוכה ואף התרחק מהמטפל. הוא הבחין כי חלק מן הנוסעים הסתכלו על המטפל לאחר שכרז וחלקם עיוו את פרצופם. אחדים מהם גיחכו. נוסעת אחת חיקתה את פעולה זו של המטפל. נוסע אחד סינן בצאתו מהמעלית "שכחנו לקחת היום את התרופות ?!". עם זאת מרבית הנוסעים היו אדישים לעניין. לקראת סוף הניסוי אברהם נרגע מעט ואף היה מחויך.
לאחר סיום הניסוי אברהם והמטפל ערכו דיון על מה שאירע. אברהם הודה שהיה לו קשה בהתחלה, אך מאוד הופתע מתגובות האנשים. הוא סבר שיהיו תגובות כועסות או אלימות, אך כאמור, מלבד נוסע אחד שהגיב בלעג, מרבית הנוסעים הגיבו באדישות. אברהם גם זיהה כמה נוסעים שנראו משועשעים מהעניין. כל הנוסעים ללא יוצאים מן הכלל לא השתהו במעלית יותר מזמן מועט ביותר, ולא נרשמו תגובות שליליות באופן מובהק.
מסקנה: "אנשים כנראה עסוקים בעניינם, ולא בהכרח מעניין אותם מה אחרים עושים. אלה שכן מתייחסים עושים זאת בדרך כלל בחביבות".
מידת האמונה בהנחה שנבחנה: 15%